México es un país endémico de
amibiasis, con un número considerable de portadores asintomáticos
que pueden eliminar la infección espontáneamente,
reinfectarse posteriormente, y así entrar en un ciclo
sin enfermarse; sólo el 10 por ciento desarrolla la amibiasis
invasora.
¿Por qué algunos individuos se enferman
y otros no? Ésta es una de las interrogantes que sobre
la compleja relación huésped-parásito ha
estudiado Cecilia Ximénez García, investigadora
de la Facultad de Medicina (FM) de la UNAM y su grupo.
En 1979, la universitaria participó en la Reunión
de Expertos sobre Amibiasis, auspiciada por la OMS y la UNESCO,
en el contexto del Seminario sobre Amibiasis, que realiza de
manera periódica en México. Ahí se reconoció
por primera vez, y de manera oficial, que la Entamoeba histolytica
era en realidad dos especies, una causante de la enfermedad
del mismo nombre y otra, considerada como comensal, denominada
Entamoeba dispar.
Ambas, explicó, son idénticas en su morfología,
pero diferentes genética (según estudios de epidemiología
molecular) y fenotípicamente. La infección por
E. histolytica es causa de amibiasis intestinal, que puede
cursar asintomática y durar semanas o meses mientras
el individuo excreta gran cantidad de quistes en las heces.
Sin embargo, el portador puede eliminar espontáneamente
la infección, permanecer sin ella algunos meses, y si
está nuevamente expuesto, reinfectarse por la misma especie,
por E. dispar o por ambas.
En otras circunstancias, dijo la científica,
el huésped adquiere E. histolytica y desarrolla
colitis amibiana, cuyo indicio principal es la diarrea con moco.
En algunas ocasiones las lesiones de la mucosa intestinal permiten
que se presente la disentería amibiana que se manifiesta
principalmente por diarrea con sangre. “Por razones que
desconocemos, estos pacientes pueden autolimitar la infección
y sanar sin tratamiento”.
La forma de amibiasis extraintestinal más frecuente
y agresiva es el absceso hepático amibiano, el cual se
establece cuando las lesiones ulcerativas del intestino grueso
(colon) permiten a los trofozoitos amibianos llegar hasta los
pequeños vasos capilares intestinales y acceder a la
circulación Portal, que siembra las amibas en el parénquima
hepático.
El trabajo en comunidades de Sonora y Morelos, realizado
por Ximénez García, demostró por primera
vez en México que había variantes genéticas
de E. histolytica y E. dispar que no producen
enfermedad en algunos individuos, y en otros, esos mismos genotipos
se encuentran en casos de absceso hepático amibiano.
Otro hallazgo es que ambas especies son genéticamente
muy diversas, en mayor grado E. dispar.
Algunos genotipos tienen una gran movilidad geográfica
y están distribuidos a nivel mundial, otros se restringen
a áreas geográficas continentales y unos más
son exclusivos de comunidades o grupos poblacionales específicos.
En comunidades de Sonora, Morelos y Distrito Federal,
existen genotipos que no se han descrito hasta ahora, afirmó
Ximénez.
En el país, la distribución de genotipos
diferentes es heterogénea. Los trabajos epidemiológicos
realizados en Morelos indican que en ciertas comunidades, como
el municipio de Amacuzac, la frecuencia de infección
más alta es por E. histolytica, y en Tlaltizapán
(a 250 kilómetros) la amiba más prevalente (95
por ciento) es la E. dispar.
México conserva las características de
ser un país endémico, agregó la investigadora
de la FM. Todos los estados de la República “tienen
cierto número de casos nuevos por cada 100 mil habitantes
al año, tanto de absceso hepático amibiano, como
de amibiasis intestinal (incidencia)”.
Hay entidades federativas donde la tasa de incidencia
es muy baja, menos que la media nacional. Un mapa del país,
resultado de sus estudios de epidemiología molecular
de la amibiasis, muestra que son pocos los estados afectados
por absceso hepático amibiano. Morelos tiene la tasa
de incidencia coincidente con la media nacional: 3.66 por ciento
por 100 mil habitantes en el año 2002; en el DF es de
0.69, y las más alta la tiene Sonora, con 13.4; Sinaloa,
11.37; Nayarit, 10.11; Colima, 19.5 y Chiapas, 11.16.
No sabemos si estas diferencias se mantienen igual,
ya que a partir del año 2002 no se tienen registros anuales
sobre el número de casos de absceso hepático amibiano.
La amibiasis es una enfermedad de las llamadas “asociadas
a la pobreza”. Sin embargo, este mapa muestra que hay
otros factores de riesgo que pudieran determinar una mayor incidencia
en esos estados.
En el estudio de la amibiasis humana hay muchos “agujeros
negros”, a pesar de los conocimientos que se tienen en
biología celular y molecular. Por ejemplo, no sabemos
cuántos trofozoitos se requieren para que se desarrolle
un absceso hepático; quizá cuando llegan algunos,
los mecanismos inmunológicos logran eliminarlos.
Además, se sabe que parte del daño hepático
se debe a la respuesta inmune, tanto innata como adaptativa,
pues si los trofozoitos destruyen a los neutrófilos liberan
enzimas que digieren y lesionan el tejido hepático. "Trofozoitos
y células del sistema inmune producen granulomas enormes".
La amibiasis invasora, en particular el absceso hepático
amibiano, es 100 por ciento tratable “si se tiene capacidad
y conocimientos para hacer un buen diagnóstico clínico,
primero, y si se conocen los criterios que se utilizan para
indicar el drenaje.
Hoy la mortalidad debería ser cero. Nadie debería
morir por una amibiasis invasora, ya que en el país se
tienen todas las estrategias de diagnóstico oportuno
y tratamiento. Sin embargo, subrayó, por falta de infraestructura
sanitaria en sus lugares de origen, a veces los pacientes llegan
muy tarde a los servicios médicos, con múltiples
abscesos hepáticos, o con disentería amibiana
muy avanzada, en caso de niños; esas complicaciones aumentan
la mortalidad.
Otro factor de riesgo puede ser de tipo cultural. Que
estados del Pacífico tengan las prevalencias más
altas se podría asociar al consumo de mariscos bivalvos
vivos (ostiones, almejas). Un estero puede contaminarse con
heces y estos mariscos tienen sistemas de filtración
primitivos que pudieran llevar quistes de amiba, salmonellas,
giardias o virus de la hepatitis, entre otros.
En el centro del país se come poco marisco y
pescado. ¿Esto podría ser otra determinante para
que la incidencia de absceso hepático amibiano sea menor
que en Sonora, Sinaloa, Nayarit y Chiapas? "No sabemos,
pero la epidemiología molecular sirve para definir qué
tipo de amibas hay en esas entidades, que a algunos enferma
y a otros no, y algo muy importante, qué características
genéticas tienen ciertos huéspedes para resistir
la afección”, abundó.
¿Un factor de riesgo más podría
ser el género? Si bien los hombres parecen tener mayor
riesgo de infección, la asociación aún
no podemos decir que se deba a la respuesta estrogénica.
En general, la “Entamoeba histolytica y la E.
dispar no se encuentran como infecciones únicas,
siempre van acompañadas de otros patógenos intestinales,
como la Gardia lamblia (causa diarrea crónica,
distensión abdominal y desnutrición) y Blastocytis
hominis (también puede asociarse a cuadros diarreicos).
Lo que no se sabe “es si la coinfección con esos
microorganismos, o incluso, la interacción con la flora
bacteriana normal de los individuos, propicia que se den o no
las enfermedades diarreicas”.
Estudiar los padecimientos causados por la amiba y
su epidemiología en humanos es "un campo abierto
a la investigación, emocionante y retador, ya que la
relación entre amibas y huésped es muy compleja”,
más de lo que Ximénez García pensó
hace más de 25 años, cuando ingresó al
Departamento de Medicina Experimental. “Todavía
tenemos muchas preguntas que responder”.
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